METODOLOGIAS PARA LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES E INCIDENTES
En este artículo
desarrollaremos las metodologías para la investigación de Accidentes/Incidentes
que el Protocolo de Investigación de Accidentes del MINTRA, menciona.
Antes debemos
considerar que la información es el punto de partida para una buena
investigación de accidentes, si la información no es buena, todo lo que
venga a continuación no nos servirá para el objetivo que se persigue.
Las
recomendaciones que hacen los expertos sobre ellos son los siguientes:
·
Solamente
considerar “hechos reales” pues,
cuando un accidente ha ocurrido,no podemos hacer “interpretaciones” o “juicios
de valor” respecto al mismo, ya que el accidente/incidente ocurrió porque se
produjeron unos hechos (y no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar
y en el mismo tiempo.
Por ejemplo de la lista que a continuación
se menciona, solo uno de ellos es un hecho real, veamos;
1. Omisión negligente.
2. El trabajador debía estar en la otra
esquina.
3. Instrucción de trabajo no realizada.
4. Insuficiencia en cuanto a la instrucción de
la tarea.
5. Trabaja en posición peligrosa.
Solo la 3 es un hecho real.
·
No
buscar culpables en la investigación de accidentes. La misión del investigador,
desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que lo han ocasionado
para poderlas corregir.
·
Realizar
la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
·
Preguntar
a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos
presenciales, encargado o mando directo...).
·
Reconstruir
el accidente “in situ”. Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es
importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio
de trabajo.
·
Recabar
información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones,
máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de
trabajo...) como del comportamiento humano (calificación profesional,
aptitudes, formación...).
·
La
calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados.
Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que
un análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente la toma de datos
ha sido correcta.
·
No
solamente buscar el cumplimiento de la normativa.
El no comenzar
una investigación con una hipótesis dada, predispone al investigador a buscar las
causas reales, objetivo de una buena investigación de accidentes/incidentes.
El análisis de
los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de
accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar
a cabo acciones de prevención:
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES POR EL ÁRBOL DE CAUSAS
Esta metodología
realiza un análisis de una parte del accidente y utiliza una lógica de
razonamiento que sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para
identificar y estudiar las causas que lo han provocado y sus consecuencias.
Todo accidente no
se produce por una única causa sino por múltiples y en ningún caso puede
reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos.
El árbol de causas es un procedimiento ascendente o
inductivo; parte del accidente pero remonta hacia las causas disfuncionamientos
que lo provocaron y que contribuyeron a provocarlo.
Organización de los datos recabados
El árbol de causas o diagrama de factores del accidente,
persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la
producción del accidente.
El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo
partiendo del suceso último: daño o lesión, aunque puede también construirse de
derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la
lesión o del daño.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes
inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando istemáticam ente de hecho en hecho,
respondiendo a la pregunta siguiente:
“¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?”
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los
hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
Primera situación
El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación
es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera
previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relación se representa gráficamente del siguiente modo: (y)→(x)
Segunda situación
El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se
hubiese previamente producido, pero la sóla producción del hecho (y) no entraña
la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es
necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z).
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce
(x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(y) ┐
│
→ (x)
(z) ┘
(y) y (z) son
hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir,
para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Tercera situación
Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente
(y) y su relación que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si
previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos
hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyunción y esta
relación se representa gráficamente del siguiente modo:
┌►(x1)
(y)─► │
└►(x2)
(x1) y (x2) son hechos independientes no estando
directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (x1) no es preciso
que se produzca (x2) y a la inversa.
Cuarta situación
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho
(y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en
su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados. (y) (x)
Primer Caso Práctico de Aplicación
Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de
vehículos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un
camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter,
apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo,
para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar
con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario,
completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una
amoladora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar
una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la
amoladora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente
quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco
antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la
gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la
lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la
misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado
junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba
produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón
que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor
existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente
extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando
violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido
éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata,
mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los
operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas
piernas del trabajador accidentado.
Organización de los datos recabados
Se parte del accidente
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del
accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes
inmediatos, respondiendo a la pregunta:
P ¿Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera
quemaduras en ambas piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los
pies.
P ¿Fue preciso que ocurriera algo más?
R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para
apagar los pantalones.
Se produce una conjunción
Se prosigue con la conformación del árbol remontando
sistemáticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las
distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada
hecho)
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de
incendio?
R Que existiera una mezcla inflamable
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas incandescentes
Se produce una nueva conjunción
P ¿Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla
inflamable?
R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de
inflamación aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de gasolina
(punto de inflamación aproximado de -40 ºC) de una reparación previa.
Se produce en este caso una nueva cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos
de gasolina para depositar el aceite?
R Que el operario desconociera la peligrosidad de la
gasolina (falta de formación)
Se produce una nueva cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la
peligrosidad de la gasolina?
R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de
las medidas de prevención-protección a tomar en la realización de trabajos con
líquidos inflamables: Fallo de organización.
Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes
incidieran sobre una mezcla inflamable?
R Que se realizaran operaciones de pulido en zonas en que
las proyecciones alcanzan otra área o puesto de trabajo del taller.
Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones
de pulido en proximidades a recipientes con líquidos inflamables?
R Que el operario que realizaba la operación de limado
desconociera la existencia de la mezcla inflamable.
P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones
con riesgo.
Se produce una conjunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado
desconociera la existencia de líquidos inflamables en zonas próximas.
R Que nadie le informara al respecto: Descoordinación
organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que en el taller no se
delimitaran áreas u operaciones con riesgo.
R Que nadie se
preocupara de ello: Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de
riesgos.
Se produce una disyunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara
apagar las llamas con los pies?
R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo
del operario.
P ¿Fue precisa alguna otra cosa?
R Que el único extintor existente estuviera en el otro
extremo del taller.
Se produce una conjunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara
en el otro extremo del taller?
R Insuficiente número de extintores y/o deficiente
ubicación de los mismos.
Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del
accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en
los pantalones?
R Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser
tóxica para el operario que se estaba quemando.
Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del taller
desconocieran si la sustancia extintora era o no tóxica?.
R Que nadie les hubiera informado sobre las
características del extintor: cuándo su utilización era correcta y cuando era
inadecuada o incluso peligrosa.
Se produce una cadena
El árbol finaliza
cuando
a. Se identifican las causas primarias o causas que
propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para
ser explicadas.
b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se
desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son
fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos
o de comportamiento humano no estén debidamente controlados.
La representación gráfica de los resultados obtenidos se
indica en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una visión global de las distintas
causas actuantes.
Segundo Caso Práctico de Aplicación
En una empresa dedicada al transporte de mercancías por carretera se produce el
siguiente accidente:
Descripción del accidente
Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un determinado pedido, se observa
que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor toma el camión de repuesto.
Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual está impracticable y decide
tomar otro itinerario. Para evitar tener que realizar más de un viaje sobrecarga el
camión.
El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprobó que
los frenos estaban en mal estado.
Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y el
camión choca contra un muro. El conductor sufre una lesión grave.
Construya el Árbol de Causas.
